Меню

Почему у ребенка разный стул



Комкообразный стул у ребенка

Добрый день! Помогите, пожалуйста! Ребенку 1 год. До 4 месяцев вскармливание смешанное, далее искусственное. С 2,5 месяцев стул был нерегулярный, раз в 2-3 дня, несколько раз до 5 дней, далее ставили свечку, атопический дерматит, неперносимость белка коровьего молока (в чем я сомневаюсь, т.к. перевод ребенка на смесь полный гидролизат не улучшил ситуацию). Обследование показало дисбактериоз (клебсиелла, снижение лактобактерий). Пролечились от дисбактериоза, атопический дерматит прошел, стул со временем стал чаще. С августа появился комкообразный стул, т.е. сначала выходит что-то типа «овечьего», а дальше нормальный. В данный момент ребенок ходит в туалет ежедневно, бывает и 2 раза в день, но стул всегда вначале «овечий», даже если с момента последней дефекации прошло 8 часов. Причем ребенок ходит тем, что ел накануне (могу понять это по некоторым продуктам, типа свеклы, брокколи, тыкве), т.е. транзит пищи по жкт составляет 20-36 часов. Ребенок во время дефекации сильно тужится и краснеет. Едим 1 раз в день смесь нутрилон комфорт 2, каши (гречневую, овсяную, кукурузную), овощи 2 раза в день (на обед и ужин), мясо, фрукты, творог через день, кефир свежий ежедневно. Рис, макароны, хлеб, печенье не вводили. Воду не пьет, но компот из свежего яблока (без сахара) выпивает по 800 мл в день. Узи ОБП в августе в норме, неделю назад сдавали кал на дисбактериоз — не придраться, копрограмма — отклонения: умеренное количество перевариваемой клетчатки, небольшое количество внутриклеточного и внеклеточного крахмала, небольшое количество иодофильной флоры, обнаружена слизь. Водили ребенка несколько раз к гастроэнтерологу, прописывали хофитол, пробиотики — результата нет, сейчас врачи кроме форлакса предложить ничего не могут. Один из гастроэнтерологов сказал, что видимо у ребенка спазм какого-то отдела кишечника, хирург на плановом осмотре в год тоже сказал, что видимо спазм, но главное, что какает сам. Подскажите, пожалуйста, что можно сделать в нашей ситуации, может нужно еще какое-то обследование? Отчего могут быть эти спазмы (если это все-таки они) и как их снять?

Хронические болезни: Нет

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Источник

Подробное объяснение проблемы запора у детей разных возрастов: причины возникновения, эффективное и безопасное лечение

Из представленных выше признаков, только первый признак (образование плотного кала), независимо от того как часто он наблюдается и как чувствует себя при этом ребенок является неоспоримым признаком запора. Плотный кал может выделяться довольно легко (небольшие шарики похожие на «овечий кал») и довольно часто (почти каждый день), но, несмотря на это, он остается признаком запора.

Слишком редкий стул может быть признаком запора если у ребенка старше года бывает меньше 3 опорожнений кишечника в неделю или если он ассоциируются с образованием плотного кала.

Третий признак (беспокойство или видимое напряжение ребенка при дефекации) может быть или не быть признаком запора, в зависимости от ситуации.

Еще одним признаком запора может быть недержание кала, то есть неконтролируемое ребенком выделение жидкого и очень плохо пахнущего, либо сухого, хлопьевидного кала.

Когда запор может быть признаком очень серьезной проблемы?

В некоторых случаях, отсутствие кала в течение 2-3 дней может быть признаком кишечной непроходимости или инвагинации кишечника, при которых ребенок нуждается в срочной хирургической помощи. Не предпринимайте никакие меры лечения и как можно скорее обратитесь к врачу если:
  • У ребенка уже 1-2 дня отсутствует кал и не отходят газы или появился кал в виде кровянистого сгустка
  • Ребенок кажется беспокойным, отказывается от еды и сильно плачет
  • Одновременно с запором появилась рвота или температура

Также, обязательно покажите ребенка врачу если вы заметили, что у ребенка появилась слабость в ногах (ребенок старше года падает и не может стоять самостоятельно), какие-либо изменения формы ног, спины, несимметричные ягодицы или любые другие непонятные вам признаки, вызывающие беспокойство.

У ребенка твердый объемный кал, который очень тяжело выводится наружу. Что делать?

Если у вашего ребенка образовался очень плотный кал (каловая пробка, каловый завал), тогда прежде чем детально разобраться в возможных причинах запора и подобрать соответствующее профилактическое лечение, важно помочь ребенку вывести кал наружу. Для решения этой проблемы, рекомендуем сразу перейти к разделу Лечение (ниже) и изучить представленные там рекомендации.

На что нужно обратить внимание, чтобы решить проблему запора у ребенка?

Для того чтобы правильно, эффективно и безопасно решить проблему запора у ребенка обратите внимание на следующие моменты:

1. Оцените, насколько часто у ребенка случаются запоры и какова тенденция развития этой проблемы?

Первое что нужно сделать, столкнувшись с проблемой запора у детей – это оценить насколько часто у ребенка случаются запоры.

У ребенка редкие запоры (эпизоды нормального стула значительно превосходят по частоте эпизоды твердого стула)

  • Редкие случаи запора – это совершенно нормальное явление, которое время от времени может случаться у всех здоровых детей
  • Обычно, редкие запоры не связаны с какими-либо серьезными заболеваниями кишечника и не требуют обращения к врачу (при отсутствии других признаков болезни у ребенка)
  • Редкие эпизоды запора не требуют никакого специального лечения и могут быть решены только за счет мер первой помощи, которые будут описаны ниже, в разделе Лечение.

Частые запоры (когда эпизоды твердого стула превосходят по количеству эпизоды нормального мягкого стула или когда у ребенка случаются продолжительные эпизоды твердого стула)

  • Частые случаи запора – следует рассматривать как ненормальное явление и возможный признак серьезной болезни
  • Частые запоры могут стать причиной изменения структуры кишечника ребенка (приобретенный мегаколон) и вызвать появление недержания кала (энкопреза)
  • Ребенка с частыми эпизодами запора следует обязательно показать врачу для определения причин болезни и проведения специального лечения.

2. Оцените общее самочувствие ребенка

Независимо от того как часто у ребенка случается запор – постарайтесь оценить общее самочувствие ребенка по следующим критериям:

  • Как, в общем, ведет себя ребенок? Можно сказать, что он беспокойный, раздражительный, без интереса к происходящим вокруг него событиям, чересчур сонливый, мало играет?
  • Как развивается ребенок? Вы заметили, что он отстает в росте или в весе?
  • Заметили ли вы определенное отставание в психическом развитии ребенка?
  • Как ребенок выглядит внешне? Выглядит ли его кожа и волосы сухими, дряблыми? Нет ли у него сыпи на коже?
  • Заметили ли вы что ребенок часто «пачкает белье» калом?

Дети с редкими эпизодами запора, не связанными с какими-либо серьезными заболеваниями, обычно выглядят совершенно здоровыми и хорошо развиваются.

Дети с частыми запорами напротив, могут страдать некоторыми серьезными заболеваниями, которые проявляются не только запором, но и другими симптомами, создающими впечатление «болезненного, апатичного ребенка» и могут провоцировать отставание ребенка в росте, весе и умственном развитии.

Если ребенок с частыми запорами кажется вам болезненным, вы заметили появление у него некоторых непонятных вам симптомов (сыпь, апатия и пр.), а также, если вы установили, что он развивается медленнее его сверстников – обязательно обратитесь к врачу.

Причиной хронического запора у ребенка могут быть такие состояния как:

  • ацидоз
  • гипотиреоз
  • гиперпаратиреоз
  • целиакия
  • сахарный диабет
  • надпочечная недостаточность
  • рахит
  • гиперкальциемия
  • миастения
  • склеродермия
  • заболевания спинного мозга
  • аномалии нервной системы.

В случае некоторых из указанных выше заболеваний стул может оставаться мягким, но при этом ребенок может испытывать значительные затруднения во время его выведения. Как правило, в таких случаях кроме запора проявляются и другие симптомы болезни. Если вы подозреваете что ваш ребенок не здоров, обязательно покажите его врачу.

Внезапный запор у ребенка

Внезапные и редкие эпизоды запора у детей старше 1 года (и особенно старше 4-5 лет), получающих разнообразную пищу, могут быть тесно связаны с характером питания.

В частности, запор может быть вызван недостатком в пище ребенка пищевых волокон и твердых частиц (если ребенок получает, в основном мясо, молоко и другие продукты животного происхождения). Сразу заметим, что далеко не всегда это является следствием невнимательности или безответственности родителей.

Хорошо известно, что в возрасте 1-4 лет дети могут быть чрезвычайно избирательны в пище и часто наотрез отказываются от таких здоровых продуктов как овощи, крупы и пр. По этой причине, организовать действительно правильное питание на практике, в таком возрасте бывает достаточно сложно.

Тем не менее, родители должны стараться максимально обогатить рацион ребенка продуктами с высоким содержанием клетчатки (см. ниже раздел Поэтапная схема лечения запора у детей). При этом, обязательно нужно предлагать ребенку на протяжении всего дня пить воду. Клетчатка имеет очень высокую способность впитывать воду, поэтому употребление высокого количества клетчатки в отсутствии достаточного количества воды может привести к сильному запору. Например, летом, запор у ребенка может быть спровоцирован чрезмерным потреблением растительных продуктов (ягоды, фрукты) с плотной кожурой и косточками. Решение проблемы, в таком случае, заключается в облегчении выведения плотного кала (см. ниже), и ограничении потребления продуктов, вызвавших запор (про воду добавить).

Источник

Лечение хронического запора у детей

Опубликовано в журнале:
«ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ», 2010, ТОМ №9, № 2, с. 146-150

Е.А. Корниенко
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Контактная информация:
Корниенко Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФПК и ПП
Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2
Статья поступила: 23.12.2009 г., принята к печати: 05.04.2010 г.

Запор относится к числу наиболее частых жалоб и наблюдается примерно у 3% детей, причем в 90% случаев имеет функциональный характер. В патогенезе хронического запора возможны 3 механизма: снижение пропульсивной моторики и висцеральной чувствительности прямой кишки, а также функциональное нарушение эвакуации кала. Независимо от конкретной причины хронический запор имеет тенденцию к прогрессированию в связи с перерастяжением кишки и снижением ее чувствительности. Лечение функционального запора начинают с коррекции диеты и питьевого режима и лишь при неэффективности этих мер проводят очищение кишечника и назначают слабительные. В детской практике разрешены лишь немногие препараты, среди которых — осмотические слабительные и препараты сочетанного действия (Гутталакс).
Ключевые слова: дети, запор, патогенез, лечение.

St.-Petersburg State Pediatric Medical Academy

Treatment of chronic constipation in children

Constipation is one of the most frequent complaints and is seen in 3% of children, in 90% it has functional character. The pathogenesis of chronic constipation has 3 mechanisms: decrease of propulsion motor function and visceral sensitivity of rectum and functional disorder of faeces evacuation. Chronic constipation has a trend to the progression due to overstretched rectum and decrease of its sensitivity independently of its specific reason. A treatment of functional constipation must be started from correction of diet and drinking regimen and only if these measures are ineffective, the clearance of bowels and administration of laxatives should be performed. There are only few drugs approved for the use in pediatric practice. They are osmotic laxatives and drugs with combined effect (Guttalax). Key words: children, constipation, pathogenesis, treatment.

Запор часто рассматривают как тривиальный симптом, который появляется и исчезает сам по себе, но это мнение ошибочно. Запор может оказывать серьезное влияние на социальное и физическое благополучие ребенка, его взаимоотношения в семье и детском коллективе. Он не всегда хорошо поддается лечению и требует длительного наблюдения. Несмотря на очевидный прогресс в понимании сущности происхождения и механизмов запора, возможности для его лечения у детей остаются ограниченными.

Одна из главных трудностей при обсуждении проблемы запора у детей — отсутствие четкого определения этого состояния; понятно лишь, что запор скорее является симптомом, чем болезнью. Запор может по-разному интерпретироваться пациентом и врачом; а в педиатрии ситуация еще сложнее, поскольку врач ориентируется на субъективную оценку родителей. Общепринято рассматривать запор как нарушение функций кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематически недостаточным опорожнением кишечника.

В физиологических условиях частота дефекаций может варьировать в зависимости от характера питания, количества употребляемой жидкости и других обстоятельств. У детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, частота стула может быть от 1 до 6–7 раз в день; при переходе на дефинитивное питание стул становится более густым и редким. Для детей старше 3 лет нормальными колебаниями частоты дефекаций считается от 3 раз в день до 3 раз в неделю. В табл. 1 представлена нормальная частота стула у здоровых детей разного возраста (по данным анкетирования). Исходя из этих представлений, о запоре у детей до 3 лет можно говорить при частоте стула реже 6 раз в неделю, для детей старше 3 лет — реже 3 раз в неделю.

Таблица 1. Нормальная частота дефекаций у детей разного возраста

Возраст, годы Частота стула Количество детей, %
1-4 В день 1-2 раза
через день
60-85
6-30
4-12 4-9 раз в неделю 95

Хронический запор — систематическое урежение дефекаций в течение 2 мес и более.

Дополнительными критериями хронического запора могут быть:

  • напряжение во время дефекации;
  • эпизоды каломазания или энкопреза;
  • периодически (через 7–30 дней) выделение стула в большом количестве;
  • пальпируемые каловые массы по ходу кишечника, чаще — в левом нижнем квадранте живота.

При этом важно обращать внимание и на характер стула. Более точной оценке характера стула служит Бристольская шкала, в соответствии с которой нормальной формой стула являются 3-й и 4-й его типы, в то время как 1-й и 2-й также свидетельствуют о замедлении кишечного транзита, т. е. о запоре.

Популяционные исследования в Европе и Азии показали, что запор наблюдается у 10–20% людей [1, 2]. На приеме у педиатра на запор жалуются примерно 3% детей, на приеме у детского гастроэнтеролога — 10–25% [3]. Запор считается функциональным, если отсутствуют анатомические причины его возникновения. Запор может быть вторичным, на фоне повреждений спинного мозга, системных и эндокринных заболеваний, приема медикаментов. Только у 10% детей запор связан с органической патологией, в 90% случаев он функционального характера.

В качестве наиболее частых причин функционального запора называют бедную пищевыми волокнами диету, систематическое подавление позыва на дефекацию, стресс, перенесенные кишечные инфекции. У 90% детей не удается обнаружить какую-либо очевидную причину запора.

Механизмы, лежащие в основе функционального запора, весьма многообразны. Они могут заключаться в нарушении функций всей толстой кишки, прямой кишки, анальных сфинктеров, регулирующего влияния медиаторов энтеральной нервной системы и, наконец, могут быть результатом произвольной задержки стула. Все механизмы сводятся к трем патогенетическим вариантам:

  • снижение пропульсивной моторики;
  • нарушение висцеральной чувствительности прямой кишки;
  • функциональное препятствие для эвакуации кала.

Снижение пропульсивной моторики может быть генетически детерминировано или связано с микроструктурными аномалиями толстой кишки. F. P. Abrahamian и соавт. подтвердили наследственную предрасположенность у 40% из 186 детей, страдающих запором [4]. Запор встречается в 6 раз чаще у монозиготных, чем у гетерозиготных близнецов [5], а у взрослых, страдающих запором с раннего возраста, выявляются определенные особенности дерматоглифики [6]. В основе гипомоторики может лежать недоразвитие ганглиев межмышечного или подслизистого сплетения кишки (гипоганглиоз) или находящегося между ними слоя соединительной ткани (десмоз) [7]. J. Hutson и соавт. обнаружили у некоторых детей с замедленным кишечным транзитом пониженное количество возбуждающих нервных волокон, содержащих субстанцию Р в циркулярных мышцах толстой кишки [8]. Особенностью этого варианта запора являются расширение кишки и замедление опорожнения по данным ирригографии; такой запор обычно трактуется как гипотонический. Этот вариант не отвечает на изменение диеты и наиболее сложен для лечения. Снижение висцеральной чувствительности прямой кишки может быть первичным и вторичным. Известно, в частности, что чувствительность понижается в результате поражения спинного мозга. По данным P. Meunier и соавт., у 65% из 144 детей с упорным запором чувствительность прямой кишки снижена [9]. По данным И. А. Комиссарова и соавт., у детей с запором нередко выявляют spina bifida сакрального отдела, при этом запор может сочетаться с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря [10]. На ирригографии при этом варианте может быть расширен дистальный отдел толстой кишки, но опорожнение нормальное. При оценке объемно-пороговой чувствительности с помощью колодинамического исследования обнаруживают ее снижение. Такой запор носит название гипорефлекторного.

Функциональное препятствие к эвакуации может быть связано со спазмом m. levator ani или нарушением релаксации пуборектальной петли. По данным ректальной эндосонографии, у 4% детей с хроническим запором имеется гипертрофия внутреннего сфинктера. Однако чаще всего препятствует эвакуации активная задержка стула ребенком, которая может быть обусловлена у маленьких детей отсутствием правильных навыков дефекации, у более старших — неудобными условиями или отсутствием времени. Иногда задержка стула у ребенка связана с болезненностью при дефекации, что может быть обусловлено трещиной ануса, его воспалением или очень плотным характером кала.

Систематическая задержка стула приводит к накоплению каловых масс, перерастяжению ампулы прямой кишки и снижению чувствительности ее рецепторного аппарата. Создается некий порочный круг, который приводит к усилению запора. В итоге, время кишечного транзита увеличивается. Избыточное накопление каловых масс в кишечнике снижает его моторику, ведет к изменению кишечного биоценоза и к накоплению кишечных метаболитов. Значительное расширение ампулы прямой кишки приводит к расслаблению внутреннего сфинктера и энкопрезу. Иногда лишь появление каломазания у ребенка становится причиной обращения родителей к врачу. Лечение функционального запора начинают с диетических рекомендаций. Детям грудного возраста, у которых функциональный запор чаще связан с переходом на искусственное вскармливание, рекомендуют смеси с пониженным соотношением белка и углеводов, а также содержащие галакто- и фруктоолигосахариды, лактулозу, камедь. В более старшем возрасте рекомендуют пить больше жидкости, ежедневно употреблять свежий кефир или йогурт, предпочтительны кисломолочные продукты, обогащенные бифидо- и лактобактериями. В рационе необходимо увеличить количество пищевых волокон за счет грубоволокнистых каш (гречневой, ячневой), хлеба с отрубями, печеных яблок, чернослива, кураги, инжира, свеклы. При недостаточной эффективности этой диеты дополнительно назначают отруби, дозу которых подбирают индивидуально (от 10 до 20 гр в день), добавляя их в суп или кашу. Оптимальную суточную дозу пищевых волокон для детей можно рассчитать по формуле: возраст (в годах) + 5 гр. Данные о содержании пищевых волокон в продуктах представлены в табл. 2. Всем пациентам с запором необходимы активный образ жизни, занятия спортом, ходьба, бег, плавание. Важно закрепить определенное время для дефекации, создать для этого удобные условия, по возможности устранить психотравмирующие ситуации. Необходим туалетный тренинг, который начинают с высаживания ребенка на горшок 2 раза в день (после завтрака и ужина) на 5–10 мин. При этом важна правильная поза ребенка: с согнутыми бедрами и стоящими на подставке или полу ногами. При лечении запора следует объяснить ребенку и его родителям причины возникновения соответствующих симптомов и вселить уверенность в успехе лечения, уменьшить чувство стыда. Необходимо предупредить, что лечение должно быть длительным, а периоды улучшения могут сменяться некоторым ухудшением.

Таблица 2. Содержание пищевых волокон в пищевых продуктах

Уровень пищевых волокон Продукты Содержание пищевых волокон, гр/100 гр продукта
Очень высокий Отруби овсяные 14
Отруби пшеничные 8,2
Курага, укроп, клубника 4,5
Высокий Чеснок 2-3
Черная смородина
Хлеб с отрубями
Средний Перец 1-2
Петрушка
Дыня
Чернослив
Цитрусовые
Ржаной хлеб
Геркулес

При недостаточной эффективности перечисленных выше мер прибегают к медикаментозной терапии и другим методам (2-й этап лечения).

Очищение кишечника необходимо при длительной задержке стула и тяжелом хроническом запоре. Начинают его с очистительных клизм, которые проводят ежедневно в течение 3 дней. Затем переходят на слабительные препараты. Если они не дают достаточного эффекта, курс клизм можно продолжить; в этом случае назначают тренирующие или контрастные клизмы. Предупреждение задержки стула осуществляется с помощью слабительных препаратов. Такое лечение начинают сразу после очищения кишечника и продолжают в течение нескольких месяцев в дозе обеспечивающей достижение регулярного (не реже 3 раз в неделю) стула и отсутствие побочных эффектов. Различают следующие группы слабительных:

  1. Раздражающие рецепторы:
    • антрагликозиды растительные (ревень, крушина, сенна, жостер);
    • синтетические (натрия пикосульфат, фенолфталеин, бисакодил);
    • касторовое масло, глицерин.
  2. Солевые:
    • сульфат магния, натрия, окись магния, фосфат натрия.
  3. Осмотические:
    • лактулоза;
    • полиэтиленгликоль.
  4. Размягчающие каловые массы:
    • вазелиновое масло.
  5. Увеличивающие объем каловых масс:
    • препараты оболочек семян подорожника, морской капусты, семя льна и т. д.

Главной проблемой в лечении хронического запора у детей являются ограниченные возможности слабительных средств. Так, средства, стимулирующие рецепторы толстой кишки (растительные антрахиноны; синтетические, содержащие дифенолы; касторовое масло), наиболее патогенетически оправданы при запоре, связанном с гипорефлексией прямой кишки. Антрахиноны (сенна, жостер, крушина) под влиянием микрофлоры кишечника расщепляются на активные метаболиты, антрол и антрон, которые раздражают барорецепторы толстой кишки, но при длительном приеме вызывают привыкание, иногда понос, описаны случаи меланоза толстой кишки. Действие препаратов группы бифенола (Гутталакс и Дульколакс) несколько отличается от механизма действия антрахинонов. Действующим веществом препарата Гутталакс является натрия пикосульфат, представляющее собой слабительное триарилметановой группы. После перорального приема натрия пикосульфат поступает в толстый кишечник; абсорбция препарата незначительна, что исключает его энтерогепатическую циркуляцию. В толстом кишечнике происходит расщепление натрия пикосульфата с образованием активного метаболита, бис-(n-гидроксифенил)-пиридил-2-метана. Как местное слабительное натрия пикосульфат после бактериального расщепления в толстом кишечнике оказывает стимулирующее действие на слизистую оболочку толстого кишечника, увеличивает перистальтику, способствует накоплению воды и электролитов в толстом кишечнике. Это приводит к стимуляции акта дефекации, уменьшению времени эвакуации и размягчению стула. Помимо секреторного действия, стимулирующие слабительные воздействуют на моторику толстой кишки. При применении бисакодила в свечах препарат увеличивает пропульсивные сокращения толстой кишки. Длительные курсы бисакодила могут стимулировать апоптоз клеток кишечного эпителия с накоплением фагоцитирующих макрофагов, содержащих клеточные остатки. В педиатрической практике препараты, стимулирующие рецепторы, рекомендуются лишь для лечения остро возникшего запора либо при хроническом гипорефлекторном запоре.

Солевые слабительные за счет высокой осмолярности удерживают воду и разжижают стул, но их недостатком являются содержащиеся в них соли, которые могут всасываться в кишечнике. Регулярное применение указанных средств ограничено у детей из-за сложности подбора дозы и возможного развития вторичных электролитных нарушений. К тому же солевые слабительные имеют горький вкус, поэтому дети часто отказываются от их приема. Эти препараты иногда применяются для разовой очистки кишечника, быстрого выведения токсинов.

Минеральные масла, в частности вазелиновое, не всасываются, не расщепляются ферментами, относительно безопасны и разрешены к применению у детей.

Однако они могут нарушать усвоение и всасывание некоторых нутриентов и жирорастворимых витаминов, поэтому принимать их следует отдельно от пищи, между ее приемами. Вазелиновое масло смягчает стул, уменьшая болезненность при дефекации, и наиболее оправдано при запоре, связанном с активной задержкой стула. Рекомендуемая доза у детей до 1 года составляет 2,5–5 мл, от 1 до 3 лет — 5–10 мл, с 4 до 10 лет — 10–15 мл, старше 10 лет — 15 мл 2 раза в день. Слабительные, увеличивающие объем каловых масс, требуют употребления большого количества жидкости, они широко применяются у взрослых, но в детской практике — пока ограниченно.

Осмотические слабительные также используются в детской практике. Основным механизмом действия препаратов этой группы является размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает транспортировку каловых масс и делает дефекацию менее болезненной. Разрешенным с первых дней жизни ребенка препаратом этой группы является лактулоза. Механизм ее действия связан с тем, что, как искусственно созданный дисахарид (фруктоза + галактоза), она не расщепляется ферментами тонкой кишки и, не всасываясь, подвергается бактериальной ферментации. В результате образуются короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), которые, оказывая осмотическое действие, удерживают воду и размягчают стул. На фоне приема лактулозы, особенно в первые дни, нередко наблюдаются флатуленция и урчание в животе. Подобные явления могут объясняться продукцией газа при бактериальной ферментации лактулозы [11] и иногда столь выражены, что пациенты отказываются от дальнейшего приема препарата. В последние годы для лечения запора как у взрослых, так и у детей с 2 лет, используется полиэтиленгликоль (ПЭГ) [12,13]. Это инертный полимер с молекулярной массой 3200–4000. В отличие от солевых слабительных, он не всасывается в кишечнике и экскретируется в неизмененном виде с калом. Рекомендуемая доза составляет 0,2–0,5 гр/кг в сутки. Безопасность длительного приема ПЭГ без дополнительного приема солей доказана у взрослых [14], у которых лечение в течение 36 мес не сопровождалось изменением электролитного состава крови, снижением уровня железа, фолатов, витаминов В12 и D, а также снижением всасывания D-ксилозы, стеатореей или креатореей. В педиатрии также была показана безопасность приема поддерживающих доз ПЭГ на протяжении 3 лет [15]. Сравнительное исследование по изучению эффективности осмотических слабительных (лактулозы и ПЭГ) было проведено нами ранее: 82 ребенка в возрасте от 2 до 15 лет с хроническим функциональным запором были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 48 детей, которым с лечебной целью был назначен ПЭГ, во 2-ю — 34 ребенка, которым была назначена лактулоза. Лечение оказалось эффективным у 75% у детей, получавших ПЭГ, и 65% детей, получавших лактулозу. Как показало исследование, примерно у 25–35% детей с хроническим запором эффективность ПЭГ и лактулозы оказалась недостаточной. В основном это были дети с длительным запором, обусловленным гипокинезией толстой кишки. Этой группе пациентов показано комплексное лечение с одновременным назначением слабительных, прокинетических препаратов и тренирующих клизм. Лечение было дополнено термоконтрастными клизмами (ежедневно по 100 мл, температура — вначале 40°С с последующим снижением до 20°С), а также назначением прокинетиков (дистигмина бромид — 5 мг/сут). Для лечения остро возникшего запора или стимуляции моторики кишки при хронических запорах у детей можно порекомендовать назначение слабительного Гутталакс, активным веществом которого является пикосульфат натрия. Благодаря удобной упаковке (в каплях) Гутталакс легко дозировать, он хорошо растворим в воде, не имеет вкуса и запаха, поэтому не вызывает у детей проблем с приемом. Препарат разрешен с 4-летнего возраста, до 10 лет его принимают по 5-10 капель (2,5-5 мг), старше 10 лет — по 10-20 капель (5-10 мг) перед сном. При этом эффект наступает через 6-12 ч, то есть, утром. Он хорошо переносится, не вызывает болей, спазмов, вздутия и дискомфорта. Он может использоваться при всех вариантах запоров у детей, в том числе при гипотонических и гипорефлекторных запорах, которые тяжело поддаются лечению.

Дополнительными направлениями терапии при запоре у детей являются коррекция микробиоценоза кишечника с помощью про- и пребиотиков, физиотерапия, бальнеотерапия и биологическая обратная связь, которая особенно эффективна при энкопрезе.

ЛИТЕРАТУРА
1. Talley N., Jones M., Nuyts G. et al. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample // Am. J. Gastroentrol. 2003. 98. P. 1107–1111.
2. Cheng C., Chan A., Hui W. et al. Coping strategies, illness perception, anxiety and depression of patients with idiopatic constipation: a population-based study // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. 18. P. 319–326.
3. Loening-Baucke V. Chronic constipation in children // Gastroenterology. 1993. 105. P. 1557–1564.
4. Abrahamian F., Lloid-Still J. Chronic constipation in childhood: a longitudinal study of 186 patients // J. Pediatr. Gastroeneriol. Nutr. 1984. 3. P. 460–467.
5. Bakwin H., Davidson M. Constipation in twins // Am. J. Dis. Child. 1971. 121. P. 179–181.
6. Gottlieb S., Schuster M. Dermatoglyphic evidence for a congenital syndrome of early constipation and abdominal pain // astroenterology. 1986. 91. P. 428–432.
7. Hubner U., Meier Ruge W., Halsband H. Four cases of desmosis coli // Pediatr. Surg. Int. 2002. 18. P. 198–203.
8. Hutson J., McNamara J., Gibb S. et al. Slow transit constipation in children // J. Pediatr. Child Health. 2001. 37. P. 426–430.
9. Meunier P. , Marechal J., de Beaujeu M. Rectoanal pressures and rectal sensitivity studies in chronic child hood constipation // Gastroenterology. 1979. 77. P. 330–336.
10. Лёнюшкин А. И., Комиссаров И. А. Педиатрическая колопрок-тология. Руководство для врачей. СПб., СПбГПМА, 2008. 448 с.
11. Xing J., Soffer E. Adverse effects of laxatives // Dis. Colon. Rectum. 2001. 44. С. 1201–1209.
12. Di Palma J., De Ridder P. , Orlando R. et al. A randomized placebo controlled multicentre study of the safety and efficacy of a new polyethylene glycol laxative // Am. J. Gastroenterol. 2000. 95. P. 446–450.
13. Dupont C., Ammar F., Leluyer B. et al. Polyethylene glycol (PEG) in constipating children: a dose determination studyn // Gastroenterology. 2000. 18 (2). P. 846.
14. Dupont C., Leluyer B., Maamri N. et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol in constipated children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005. 41. P. 625–633.
15. Carraziari E., Badiali D., Bazzocchi G. et al. Long term efficacy, safety and tolerability of low doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution in the treatment of functional chronic constipation // Gut. 2000. 46. P. 522–526.

Источник

Читайте также:  Подушка для школьного стула своими руками
Adblock
detector