Меню

Как вылечить недержание стула



Как вылечить недержание стула

Недержание кала и газов является финалом многих независимых причин. Это состояние можно определить как непроизвольное отхождение содержимого прямой кишки (фекалии, газ) через анальный канал и невозможность задержать опорожнение до достижения социально приемлемого места (туалета). Последствия инконтиненции значительны:
1) медицинские — вторичные осложнения (например, раздражение кожи, инфекция мочевого тракта, пролежни);
2) финансовые -значительные прямые и косвенные финансовые расходы (для пациента, работодателя, страховой компании);
3) ухудшение качества жизни (самооценка, смущение, стыд, депрессия, организация личной жизни в соответствии с необходимостью легкой доступности ванной, ограничение желаемой деятельности и т. д.).

Проблемы: отсутствие стандартных определений, корреляции между объективными и субъективными параметрами, ограниченность знаний об аноректальной физиологии и функции держания.

Системы шкал: не включают в себя физиологический компонент, точно отражающий клиническую тяжесть, в целом основаны на субъективной оценке пациента тяжести и частоты инконтиненции. Наиболее простая и распространенная — Кливлендская (Векснер) шкала недержания кала/газов учитывает частоту недержания газов, жидкого и оформленного стула, необходимость ношения прокладок и изменения образа жизни.

а) Эпидемиология:
• Состояние весьма распространенное, однако, степень распространения оценить сложно в связи с табуированностью темы.
Вероятная распространенность известна только в субпопуляциях населения => широкая вариабельность в зависимости от метода оценки и обследуемого контингента. Международные популяционные исследования: 0,4-18%. Телефонный опрос в США: 2,2% (30% старше 65 лет, мужчины/женщины — 63/37%); клинические данные: 5,6% (общая поликлиника) и 15,6% (урогинекологические клиники).
• Существующая диспропорция: среди физических инвалидов и психически больных лиц недержанием страдают 45-50%.

б) Симптомы недержания кала:

• Основной симптом: отсутствие контроля различных компонентов — оформленного стула, жидкого/полуоформленного стула, газов.
Описательные степени: следы стула на нижнем белье а — Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой.
б — Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов).

в) Дифференциальный диагноз:
• Обычно проводится не столько в отношении недержания кала, сколько в отношении скрытых заболеваний.
• Прямокишечно-влагалищный свищ.
• Влагалищно-толстокишечный свищ.
• Свищ прямой кишки.

г) Патологические изменения как причина недержания кала
Недостаточность запирательного аппарата:
• Неудовлетворительное сопротивление каловым массам: дефект или дисфункция мышц сфинктера (внутренний/наружный анальные сфинктеры, пуборектальная мышца), деформация анального канала.
• Выраженное внутрикишечное давление или пропульсивные волны: висцеральная гиперактивность (диарея, ВЗК, СРК), инконтиненция, связанная с избыточным калообразованием (неполное опорожнение, каловый завал).

Изменения стула:
• Разжижение стула (диарея): связанное с пищей, лекарствами, раздражающими агентами (желчные кислоты), инфекция, ВЗК, СРК.
• Повышенное газообразование: СРК, связанная с пищей, избыточным размножением бактерий.

Снижение накопительной способности:
• Сниженная адаптационная способность прямой кишки: проктоколит, рубец или анастомоз в прямой кишке, состояние после облучения.
• Повышенная адаптационная способность прямой кишки: ректоцеле, мегаректум.

Неврологические сенсорная и моторная дисфункции:
• Центральный неврологический дефицит: очаговый (инсульт, опухоль, травма, рассеянный склероз); диффузный (деменция, рассеянный склероз, инфекция, лекарственный).
• Периферическая нейропатия: локализованная (нейропатия полового нерва, обусловленная родами, облучение таза), диффузная (сахарный диабет, лекарственная).
• Функциональная: висцеральная гиперчувствительность (СРК).

Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы

д) Обследование при недержании кала
Необходимый минимальный стандарт:
— Анамнез: оценка жалоб и их значимости, время начала, число и характер естественных родов, аноректальные или спинальные оперативные вмешательства в анамнезе и временной интервал до возникновения инконтиненции, сопутствующие заболевания (диабет, инсульт и т.д.), текущий прием лекарств, состояние стула, отхождение стула/газов через влагалище, неполное опорожнение? Выпадение? Предшествующие колоноскопии? Неудачи предшествующего лечения, текущее лечение?
— Клиническое обследование:
• Наружный осмотр: каломазание, раздражение кожи, опущение промежности, зияющий анус, полное раскрытие ануса после разведения ягодиц, сохранность анокутанной чувствительности и анального рефлекса, наличие радиальных складок, состояние сухожильного центра промежности, деформация ануса в виде замочной скважины, пролапс или эктропион и т.д.
• Пальцевое исследование прямой кишки: целостность сфинктера, тонус сфинктера (покой/напряжение), компенсаторное напряжение дополнительных (ягодичных) мышц, длина анального канала, наличие ректоцеле, пальпируемой опухоли?
• Аноскопия/ректороманосокпия для выявления других заболеваний: анорек-тальный рак, геморрой, проктит и т.д.
— Полное или, по крайней мере, частичное обследование толстой кишки в соответствии со стандартами скрининга перед обследованием или вмешательством.

Читайте также:  Как отмыть стул от масла

Дополнительные исследования (необязательные) при недержании кала:
— Анкетирование для оценки уровня качества жизни, например, по шкале FIQL.
— Аноректальная ультрасонография: метод выбора для оценки дефекта сфинктера.
— Физиологические исследования (если возможны, то настоятельно рекомендуются): манометрия, включая чувствительность и адаптационную способность, латентная двигательная активность полового нерва.
— Исследования при подозрении на сопутствующую дисфункцию тазового дна:
• Дефекография.
• Динамическая МРТ.
• Уродинамика.
• Осмотр гинеколога.

Аноректальный угол при дефекографии в покое и при натуживании.

е) Классификация недержания кала:
• Органическая или функциональная инконтиненция.
• На основании этиологии инконтиненции: см. выше.
• На основании тяжести: легкая, умеренная, тяжелая инконтиненция.
• На основании начала заболевания: приобретенная/врожденная инконтиненция.

ж) Лечение без операции недержания кала
1. Изменение диеты:
• Исключение пищи, вызывающей диарею/императивные позывы к дефекации.
• Дополнительная клетчатка.

2. Тренировка ритма стула: дефекация после приема пищи.

3. Дополнительные меры:
• Защитные кремы (на основе оксида цинка).
• Ирригация прямой кишки, клизмы по графику.

4. Лекарственное лечение:
• Закрепляющие препараты (лоперамид, дифеноксилат, опиаты).
• Препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин).
• Амитриптилин (антидепрессант).
• Внимание: больные с инконтиненцией, связанной с переполнением кишки (например, каловый завал), вероятнее всего нуждаются в клизмах и слабительных!
• Гормонозаместительная терапия? => роль окончательно не определена.

5. Физиотерапия и обратная физиологическая связь (простые дешевые методы без побочных эффектов):
• Улучшение сократительной способности наружного сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки.
• Тренировка координации.
• Тренировка чувствительности.
• Тренировка силы сфинктера.

Анатомия анального канала: 1 — циркулярная мышца; 2 — продольная мышца;
3 — супралеваторное пространство; 4 — мышца, поднимающая задний проход;
5 — аноректальное соединение; 6 — лонно-прямокишечная мышца;
7 — переходная зона; 8 — зубчатая линия;
9 — внутренний сфинктер; 10 — наружный сфинктер;
11 — межсфинктерное пространство; 12 — задний проход;
13 — гребешок; 14 — анальная железа.

з) Операция при недержании кала
Показания:
• Инконтиненция, рефрактерная к консервативному лечению.
• Инконтиненция, обусловленная очевидным корригируемым дефектом: клоакоподобное уродство, деформация ануса по типу замочной скважины.

Методики операции при недержании кала:
1. Восстановление резидуальной функции сфинктера:
• Сфинктеропластика при определяемом структурном дефекте сфинктера => ультрасонография — наиболее информативный метод диагностики.
• Коррекция видимой деформации (ануса, прямой кишки).
• Стимуляция сакрального нерва: для рестимуляции анатомически интактной, но нефункционирующей мышцы сфинктера.

2. Замещение сфинктера и его функции. Сужение анального канала => улучшение сопротивления на выходе, но без функционирующих элементов:
• Операция Тирша и аналогичные вмешательства: сужение анального канала (серебряная проволока, силиконовая петля), даже если инородное тело приходится удалять из-за инфекции, приблизительно в 50% случаев достигается улучшение функции за счет образования рубца.
• Операция Secca: радиочастотная аблация с целью формирования контролируемого рубца в анальном канале.
• Нединамическая грацилопластика: «био-Тирш», высокий риск осложнений, отсутствие функционального улучшения.
• Имплантация/инъекция (например, под контролем ультрасонографии) микробаллонов, покрытых углеродом шариков, аутологичной жировой ткани, силикона, коллагена.

Динамическое замещение сфинктера:
• Имплантация искусственного анального сфинктера: функциональное/динамическое решение, риск инфекции/эрозии.
• Динамическая грацилопластика: электростимуляция с помощью имплантированного стимулятора —> конверсия быстро сокращающейся и утомляемой нежной мышцы бедра в медленно сокращающуюся, устойчивую к утомлению мышцу.

3. Антеградная клизма по Malone. Уменьшение наполнения кишки калом:
• Аппендикостомия или континентная колостома (если червеобразный отросток удален!).
• Полная ирригация кишки по графику.
• Недостатки: вытекание остаточных промывных вод в течение нескольких часов после ирригации.

4. Отключение. Если другие варианты лечения неэффективны, а также если более агрессивное лечение противопоказано из-за сопутствующих заболеваний => колостома (континенция не восстанавливается, но есть возможность контролировать кишечное отделяемое):
• Отключение пассажа кала = превосходная альтернатива (при правильном выполнении).
• Позволяет вернуться к нормальной личной и общественной жизни.
• Внимание: плохо сформированная или неправильно расположенная стома может быть хуже, чем инконтиненция => чрезвычайно важно сформировать стому в приемлемом месте.

и) Результаты лечения недержания кала. Сфинктеропластика: отличные или хорошие краткосрочные результаты у 60-88% больных, без изменений или ухудшение — у 15-20%. Отдаленные результаты неудовлетворительны => тренировка обратной физиологической связи => повторное обследование и лечение через 6-12 месяцев? => Обсуждение вопроса повторной операции и альтернативного лечения.

Читайте также:  Как покрасить стул шебби шик

Источник

Недержание кала у женщин ( Фекальная инконтиненция , Энкопрез )

Недержание кала у женщин — это непроизвольное отделение жидких или твердых каловых масс, газов. Патология имеет различную степень выраженности: от отдельных следов каловых масс на белье и одежде до неконтролируемого выделения всего объема испражнений, содержащегося в прямой кишке. Диагностика включает функциональные исследования (анальную манометрию, электромиографию), визуализирующие инструментальные методы (трансректальное УЗИ, ректороманоскопию). Консервативное лечение предполагает коррекцию диеты, формирование биологической обратной связи, упражнения для укрепления сфинктерного аппарата. Реже у женщин прибегают к хирургической коррекции недержания кала.

МКБ-10

Общие сведения

Недержание кала (фекальная инконтиненция, энкопрез) — распространенная проблема у женщин, начиная с репродуктивного возраста. По данным анкетирования, периодическое самопроизвольное опорожнение кишечника при мягком стуле встречается у 3,9% пациенток, при оформленном стуле — у 1,5%. У 20,5% женщин молодого и среднего возраста наблюдается неконтролируемое отхождение газов из прямой кишки. У пожилых женщин распространенность недержания кала гораздо выше — от 7 до 23%. Инконтиненция — важная медицинская проблема, она нарушает работоспособность и социальную жизнь пациентки.

Причины

Основным этиологическим фактором недержания кала у женщин является дисфункция тазового дна (ДТД), которая возникает после беременности и родов. Вероятность развития расстройства стула повышается у многократно рожавших, пациенток, перенесших затяжные или осложненные роды. Риск инконтиненции увеличивается при опущении влагалища и формировании ректоцеле, обусловленного мускульной дисфункцией.

Другие этиологические факторы недержания кала у женщин:

  • Диарея. Наиболее распространенная причина инконтиненции, возникающей при нормальной работе сфинктерного аппарата. Недержание связано с повышением перистальтики, изменением консистенции каловых масс. После ликвидации этиологического фактора диареи неприятные симптомы бесследно исчезают.
  • Кишечная патология. Хронические проктологические заболевания (геморрой, проктиты) изменяют накопительную способность прямой кишки и приводят к дискоординации работы сфинктерного аппарата. Вероятность недержания кала повышается при НЯК, болезни Крона, синдроме раздраженного кишечника.
  • Травмы анального сфинктера. У женщин такие повреждения чаще всего вызваны рождением крупного плода или родами при клинически узком тазе, когда требуется проведение эпизиотомии. Серьезные травмы мышц ануса наблюдаются при разрыве промежности во время родов. Реже причиной является проктологическая операция.
  • Нейропатии. Недержание кала возможно при повреждении периферических нервных волокон, которые контролируют деятельность анальных сфинктеров. Нейропатии характерны для женщин с сахарным диабетом, поражениями ЦНС — инсультом, грыжей межпозвоночного диска, рассеянным склерозом.
  • Слабоумие. У женщин пожилого и старческого возраста симптомы недержания кала часто встречаются при болезни Альцгеймера, дисциркуляторной энцефалопатии. Инконтиненция становится постоянной проблемой, сочетается с неконтролируемым мочеиспусканием.

Патогенез

Механизмы развития недержания различаются в зависимости от основной причины. В современной проктологии выделяют 2 главных фактора, которые вызывают инконтиненцию у женщин, — несостоятельность заднепроходного сфинктера и нарушение нервной регуляции акта опорожнения кишечника. Как следствие, повышается порог ректальной чувствительности, изменяется максимально переносимый объем каловых масс.

Классификация

В клинической практике важна систематизация инконтиненции по степени тяжести, которая учитывается при постановке диагноза и выборе лечебной тактики:

  1. При первой степени женщина не способна удерживать кишечные газы, тогда как с дефекацией проблем не возникает.
  2. Вторая степень характеризуется недержанием газов и жидкого стула.
  3. Третья степень сопровождается недержанием газов, жидкого и твердого кала.

Существуют 2 варианта недержания каловых масс у женщин:

  • Императивная инконтиненция. Отмечается на фоне резких болезненных позывов к дефекации, которые пациентка не может сдерживать. Опорожнение кишечника происходит раньше, чем больная успевает дойти до туалета.
  • Пассивное недержаниекала. Наблюдается при отсутствии позывов и зачастую вызвано повреждениями внутреннего анального сфинктера. Пассивная инконтиненция чаще встречается при хронических проктологических заболеваниях.

Симптомы

Пациентки описывают признаки недержания кала различной степени: от следов испражнений на нижнем белье до выделения 50-150 мл каловых масс. Обычно инконтиненция происходит без позывов на дефекацию, о проблеме женщина узнает по характерному дискомфорту и неприятному запаху. Также предъявляются жалобы на самопроизвольное отхождение газов с громким звуком.

Большинство пациенток связывают начало симптомов с родами. В основном недержание начинается в первые дни послеродового периода, реже проявляется спустя месяцы и даже годы после рождения ребенка. Частота симптомов варьирует от 1-2 раз в месяц до ежедневного недержания. Зачастую обострение инконтиненции провоцируется употреблением жирной пищи, мучных изделий, молочных продуктов. Для некоторых женщин пусковым фактором становится стресс.

Читайте также:  Стулья икеа деревянные как покрасить

Клинические признаки недержания ухудшают качество повседневной жизни. Для ликвидации неприятных симптомов женщины вынуждены носить большие гигиенические прокладки, брать с собой сменное белье, запасную одежду. Из-за боязни, что самопроизвольное выделение кала произойдет в общественном месте, больные резко ограничивают контакты с людьми, замыкаются в себе. Большинство женщин избегают интимной близости.

Осложнения

При недостаточной гигиене или частых эпизодах недержания происходит мацерация перианальной области. Характерно покраснение и воспаление кожи, постоянная болезненность. Запущенный процесс чреват образованием глубоких язв. Загрязнение калом наружных половых органов вызывает вульвиты, вагиниты. При восходящем распространении инфекции наблюдаются цервициты, эндометриты, сальпингооофориты.

Инконтиненция сопровождается серьезными психологическими проблемами. Некоторые женщины не обращаются к врачам, предпочитают социальную изоляцию, что еще больше усугубляет симптомы. Развиваются неврозы, навязчивые страхи вплоть до панических атак, возникающих при общении с окружающими и посещении людных мест. Как правило, со временем у женщины начинается клиническая депрессия.

Диагностика

Первым этапом постановки диагноза является осмотр промежности и перианальной области с пальцевым ректальным исследованием. Обследование проводят на гинекологическом кресле. При этом врач-колопроктолог обнаруживает рубцовые деформации, признаки проктита, геморроидальные узлы. Затем назначается инструментальная диагностика:

  • Анальная манометрия. При исследовании выявляют недостаточную силу сокращения анального сфинктера, раскрытие ануса при сравнительно небольшом давлении и наполнении прямой кишки. Для измерения градиента давления в разных отделах анального канала проводится профилометрия.
  • Ректороманоскопия. При визуальном осмотре у женщин часто обнаруживают признаки ректального воспаления: отечность и гиперемию стенок, усиление сосудистого рисунка, наличие слизистого или гнойного отделяемого. При подозрении на толстокишечную патологию показаны сигмоидоскопия, колоноскопия.
  • ЭМГ анального сфинктера. При электромиографии оценивают фоновую и произвольную электрическую активность мышц заднего прохода. По результатам ЭМГ определяют дискоординацию нервной регуляции опорожнения кишечника, полинейропатию.
  • Трансректальное УЗИ. Безболезненное и безопасное исследование с полостным датчиком проводится для оценки состояния стенки кишки, мышц сфинктера, других органов малого таза женщины. При наличии признаков расстройства дополнительно проводится стандартное или вагинальное УЗИ.

Лечение недержания кала у женщин

Медикаментозная терапия

Лечебные мероприятия начинают с назначения специальной диеты для коррекции консистенции и объема стула. В дневном рационе повышают количество растительной клетчатки, цельнозерновых хлебобулочных изделий, нежирного мяса. Медикаментозная терапия включает:

  • Антидиарейные препараты. Средства для угнетения моторики назначаются при воспалительных болезнях кишечника. Они замедляют перистальтику и повышают всасывание жидкости, поэтому кал имеет сформированный вид, дефекация происходит реже.
  • Седативные медикаменты. Устраняют психологические причины инконтиненции, снимают тревожность и нервозность. Прием успокоительных позволяет снизить частоту эпизодов недержания кала.

Немедикаментозное лечение

Женщинам рекомендуют специальные упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна, общие занятия ЛФК для повышения тонуса передней брюшной стенки. Перспективным направлением терапии является биологическая обратная связь (БОС).

Методика направлена на нормализацию сокращения мышечного аппарата ануса, формирование правильного рефлекса дефекации. БОС включает стимуляцию мускулатуры ануса баллончиком воздуха под контролем электромиографического датчика. После курса из 10-15 сеансов повышается возможность управления актом дефекации, возрастает сила сокращения анальных сфинктеров.

При недержании кала легкой степени органической природы, если дефект мышечного аппарата не превышает ¼ окружности, эффективна электростимуляция анального сфинктера, мышц промежности. Для лечения функциональной инконтиненции применяются методики тибиальной нейромодуляции или сакральной стимуляции, которые повышают нервно-рефлекторную деятельность ануса и прямой кишки.

Хирургическое лечение

Показаниями к проведению оперативного вмешательства служит инконтиненция 2-3 степени, сопровождающаяся дефектом сфинктера более ¼ его окружности. Хирургические методы также используются при невозможности излечения недержания консервативным путем. Колоректальные хирурги проводят различные виды пластических вмешательств: сфинктеропластику, сфинктеролеваторопластику и др.

Прогноз и профилактика

У большинства женщин удается добиться урежения эпизодов инконтиненции путем консервативных мероприятий. Долгосрочный прогноз зависит от причины недержания кала и степени его выраженности. Первичная профилактика патологии включает бережное ведение родов, предотвращение родового травматизма и своевременный отбор беременных для проведения родов путем кесарева сечения. Также необходимо вовремя выявлять и лечить гастроэнтерологические заболевания.

Источник

Adblock
detector